Dislipidemia aterogênica e diabetes mellitus
Quando comparada à população normal, a população diabética apresenta risco cardiovascular (CV) mais elevado

Erika Paniago Guedes
CRM-RJ: 52.69042-2
Endocrinologista e Pesquisadora do Serviço de Metabologia e Nutrologia do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE-PUC / RJ)


Kumar e Singh publicaram, recentemente, uma revisão sobre a dislipidemia aterogênica em pacientes com diabetes mellitus (DM) (1). Quando comparada à população normal, a população diabética apresenta risco cardiovascular (CV) mais elevado. O risco de evento CV acima de 20%, em 10 anos, conforme escore de Framingham, confere ao diabetes o conceito de ´´equivalente aterosclerótico´´, por ser semelhante ao de um indivíduo que já apresentou infarto agudo do miocárdio (IAM), por exemplo. A dislipidemia, com aumento de LDL-C e diminuição de HDL-C, é um importante fator de risco para estes pacientes.

A aterogênese é um processo complexo, que envolve tanto elementos celulares como outros acelulares. A maioria dos elementos acelulares são colesterol, ésteres de colesterol e fosfolípides. Embora cada parâmetro seja fator de risco independente, os estudos demonstram que a meta terapêutica deve ser a redução do LDL-C, por ser altamente aterogênico e constituir 60 a 70% do colesterol total. Apesar disto, o NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III) considera que apenas a presença de partículas de LDL-C pequenas e densas, o aumento de triglicérides e a redução de HDL-C caracteriza a dislipidemia aterogênica, sem a obrigatoriedade da elevação do LDL-C. A tríade da dislipidemia aterogênica é encontrada, com frequência, no paciente diabético.

Importantes estudos têm demonstrado o impacto do tratamento com estatinas na redução de desfechos CV em pacientes com DM. Em uma metanálise de 18.686 diabéticos em tratamento com estatina, após 4,3 anos de seguimento, houve uma redução proporcional de 9% na mortalidade por todas as causas e de 21% nos eventos CV maiores para cada 1 mmol/L de redução de LDL-C. No diabético, a meta recomendada de LDL-C é de < 100 mg/dL, porém na presença de doença CV o LDL-C deve estar abaixo de 70 mg/dL. Desta forma, o NCEP-ATP III e a Associação Americana de Diabetes (ADA) recomendam a terapia com estatina, para pacientes diabéticos, nas seguintes situações:

1)História de DCV, independente do nível de LDL-C

2)Idade acima de 40 anos, com um ou mais fatores de risco CV, independente do nível de LDL-C e da presença de doença CV instalada

3)LDL-C > 100 mg/dL ou presença de múltiplos fatores de risco em pacientes com menos de 40 anos de idade

Uma meta secundária proposta pelo NCEP é a do colesterol não-HDL (calculado como o colesterol total menos o HDL-C). A ADA propõe a meta de colesterol não-HDL menor que 130 mg/dL, no tratamento de paciente com diabetes. Especialmente na presença de hipertrigliceridemia, o alvo de colesterol não-HDL é mais representativo como medida da aterogenicidade.

Nos últimos anos, os pesquisadores puderam determinar o papel endócrino do tecido adiposo, além de identificar inúmeros reguladores do metabolismo lipídico. O PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor) é um receptor nuclear, que quando ativado, pode regular o metabolismo lipídico e glicídico, bem como a resposta inflamatória. Os fibratos são substâncias usadas para o tratamento da hiperlipidemia, especialmente da hipertrigliceridemia, e exercem seus efeitos no PPAR-a. As tiazolidinedionas (TZD) são antidiabéticos orais que atuam em PPAR-g. A pioglitazona é uma TZD que, além de seu efeito primário no controle glicêmico, também está associada a redução de triglicérides e aumento de HDL-C, com demonstração de benefícios CV (2,3).

A OMS (Organização Mundial de Saúde) estima um substancial aumento da  prevalência de DM, sendo que no ano 2030 haverá cerca de 366 milhões de diabéticos, em todo o mundo. Como o risco de desenvolver aterosclerose é 2 a 3 vezes maior em pacientes com diabetes, as estratégias terapêuticas devem ser direcionadas também para os fatores de risco cardiovascular, seja pelo impacto econômico, como pelas consequências para o indivíduo e para a sociedade. As estatinas são medicamentos de primeira escolha em pacientes com DM. Novas opções terapêuticas e avanços tecnológicos, sobretudo na área da genética, podem auxiliar no controle da dislipidemia aterogênica, porém a sua prevenção permanece como a medida de melhor custo-benefício.


Referência Bibliográfica:

1- Kumar A, Singh V. Atherogenic dyslipidemia and diabetes mellitus: what's new in the management arena? Vascular Health and Risk Management 2010;6:665-669.

2- Mazzone T, Meyer PM, Feinsteins SB, et al. Effect of pioglitazone compared with glimepiride on carotid-intima thickness in type 2 diabetes. A radomised trial.JAMA 2006;296:2572-2581.

3- Lincoff MA, Wolski K, Nicholls SJ, Nissen SE. Pioglitazone and risk of cardiovascular events in patient with type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis of randomized trials. JAMA. 2007;298:1180-1188.















 

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